		공익활동 참여신청서(참여자용)

공익활동 참여신청서(참여자용)

접수기관(수행기관명)*	부산금정시니어클럽	접수번호*
필수 기재 사항	성 명		연락처
주민등록번호		(만 세)
주 소
참여자격 (공통)
건 강 보 험 직 장 가 입	□ 비해당(지역가입자 및 피부양자)	기초생활 수급	□ 비해당
□ 해당(직장가입자)	□ 해당
만65세이상 신청자	기초연금수급	□ 수급	장 기 요 양 등급판정	□ 등급 없음
□ 미수급	□ 등급 있음
만60~64세 신청자	차상위 계층여부	□ 해당	□ 비해당
노인일자리 참여경력	□ 2022년 신규 신청	□ 2021년 참여	□ 2020년 이전 참여
세대구성 (주민등록기준)	□ 경제적 능력이 없는 가족 동거	□ 경제적 능력이 있는 가족 동거
□ 노인부부	□ 노인독신 □ 기타
신 청 프로그램	①	(사업유형)		②	(사업유형)
(프로그램명)		(프로그램명)
코로나19 예방접종 여부	2차 접종	□	1차접종, 미접종	□
선택 기재 사항	비상연락처
최종학력	□ 무학 □초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸이상 * 참여 희망사업이 취약계층지원, 경륜전수활동인 경우 학력정보 기재
스마트폰 보유여부	□ 보유 □ 미보유	PC, 태블릿 등 보유 여부	□ 보유 □ 미보유
IT제품 활용여부	□ 스마트폰, PC, 태블릿 등을 활용하여 앱, 인터넷, 동영상 시청 등 가능 □ 스마트폰, PC, 태블릿 등을 활용하여 앱, 인터넷, 동영상 시청 등 불가능
ㅇ 본인은 노인복지법 제23조, 제23조의2, 동법 시행령 제17조의3에 따라 노인 공익활동 참여를 위해 위와 같이 신청하며, 기재내용이 사실임을 확인합니다. ㅇ 본인은 참여제외 조건과 부정한 참여로 인한 제재사항(참여제한, 활동비 환수 등)을 충분히 숙지하였습니다.
년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 날인) 부산금정시니어클럽 보건복지부(한국노인인력개발원)
상담자 종합의견		년 월 일 상담자 성명 (서명 또는 날인)
* 접수기관(수행기관명)과 접수번호는 담당자가 작성 * 수행기관 담당자는 참여신청서 내 주민등록번호를 오기 하지 않도록 주의(예. 신청자의 배우자 주민번호를 기재하는 등) ※ 만 60~64세의 경우 차상위 계층인 경우만 사업참여 신청 가능하며, 만 65세 이상 기초연금 수급자 대기가 없는 경우에 참여자로 선발 가능(지역상생활동은 만 60세 이상 사업특성 적합자 선발 가능) ※ 참여신청자별 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서 필히 작성

		공익활동 참여 신청자 개인정보 수집･이용･제공 동의서

공익활동 참여 신청자에 대한 개인정보 수집･이용･제공 동의서

노인 공익활동 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집･이용･제공하고자 합니다. 내용을 상세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집･이용 내역

수집항목		수집목적	보유기간
필수 정보	성명, 연락처, 주소, 나이(만 연령)	노인일자리 및 사회활동 지원 사업 참여신청 제외자 구분, 참여자 선발점수 부여 및 활동 관리(부적격ㆍ부정수급 등), 맞춤형 일자리 제공, 대기자 관리, 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행 등	∙신청서 및 관련서류：사업 종료 후 5년까지 ∙노인일자리업무시스템에 등록된 데이터:사업종료 후 5년까지
	기초생활 수급자 여부 및 변동사항, 건강보험 직장가입 해당 유무 및 변동사항, 기초연금 수급 여부 및 변동사항, 장기요양등급 판정 여부 및 변동사항, 차상위 계층 여부 및 변동사항, 세대구성
	노인일자리 참여경력, 신청 프로그램

※ 고유식별정보(주민등록번호)는 노인복지법 시행령 제17조의3 및 제26조에 의해 수집ㆍ이용합니다.

※ 위의 필수정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 노인 공익활동 서비스 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 필수정보를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.	□ 아니요, 동의하지 않습니다.

수집항목		수집목적	보유기간
선택정보	비상연락처 최종학력, 스마트폰 보유 여부, PC 테블릿 등 보유 여부, IT제품 활용여부	노인일자리 및 사회활동 지원 사업 참여자 선발 및 활동 관리 (부적격ㆍ부정수급 등), 맞춤형 일자리 제공, 대기자 관리, 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행 등	∙신청서 및 관련서류：사업종료 후 5년까지 ∙노인일자리업무시스템에 등록된 데이터：사업종료 후 5년까지

※ 위의 선택정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부하더라도 노인 공익활동 서비스 신청에 불이익은 없습니다.

☞ 위와 같이 선택정보를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.	□ 아니요, 동의하지 않습니다.

□ 민감정보 처리 내역(필수)

수집항목	수집목적	보유기간
장기요양등급 판정 여부 및 변동사항	참여자 선발점수, 활동 관리(부적격ㆍ부정수급 등), 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행 등	∙신청서 및 관련서류：사업종료 후 5년까지 ∙노인일자리업무시스템에 등록된데이터:사업종료 후 5년까지
코로나19 예방접종 여부	공익활동 참여자 선발	∙5년 또는 삭제 신청시까지

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 노인 공익활동 서비스 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.	□ 아니요, 동의하지 않습니다.

□ 개인정보 제3자 제공 동의(필수)

제공받는 자	제공목적	제공항목	보유기간
건강보험공단	공익활동 사업에 참여한 참여자 관리 및 보험 이력 등 사후관리	성명, 주민등록번호	∙ 관련 법령에 따른 보유기간

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 공익 활동 참여자 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.

□ 아니요, 동의하지 않습니다.

□ 마케팅 정보 수신(선택)

수집항목	수집목적	보유기간
이름, 휴대폰번호	노인일자리 및 사회활동 지원사업 관련 뉴스, 이벤트 정보, 신규 서비스 안내 등 다양한 정보 제공을 위한 문자 발송	∙신청서 및 관련서류：사업종료 후 5년까지 ∙노인일자리업무시스템에 등록된 데이터 : 사업종료 후 5년까지

※ 위의 마케팅 정보 수신에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부하더라도 노인 공익활동 서비스 신청에 불이익은 없습니다.  마케팅 정보 활용을 위해 문자메시지로 수신하는 데 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.	□ 아니요, 동의하지 않습니다.

년     월     일

신청인 성명                     (서명 또는 날인)

부산금정시니어클럽

보건복지부(한국노인인력개발원)

｢노인복지법｣ 제23조의2 및 같은 법 시행령 제17조의3, 제26조, 사회보장기본법 제37조, 고용정책기본법 시행령 제15조의5에 따라 “노인일자리 및 사회활동 지원 사업” 참여자 선발 및 선발 제외 대상자 식별, 참여자 관리(부적격ㆍ부정수급 방지 등)를 위해 타 공공기관에 이름, 주민등록번호, 일자리참여정보를 제공하여 아래 정보를 조회합니다.

한국사회 보장정보원	참여자 선발：기초생활보장 수급 여부, 건강보험 직장가입 여부, 기초연금 수급 여부, 장기요양등급 판정 여부, 차상위계층 여부 활동 관리：기초생활보장 수급 여부 변동, 건강보험 직장가입사항 변동, 기초연금 수급 변동, 차상위계층 여부 변동, 장기요양등급 판정 변동, 주민등록번호 변경(말소 등), 성명 변경, 교정시설 입ㆍ퇴소, 해외 출ㆍ입국
한국고용정보원	참여자 선발：타재정일자리 사업 참여 여부 활동 관리：타재정일자리 사업 참여 여부 변동