서식 2-2호    공익활동 참여신청서(참여자용)

공익활동 참여신청서(참여자용)

접수기관(수행기관명)*														접수번호*
필수 기재 사항	성						명							전화 번호		자택 또 는 휴 대 폰
	주	민	등	록		번	호	(만 세)								비상연락처
	주						소
	참여자격 (공통)				건강보험 직장가입			□ 비해당(지역가입자 및 피부양자) □ 해당(직장가입자)			기초생활 수 급					□ 비해당 □ 해당
	만65세이상 신청자				기초연금 수 급			□ 수급 □ 미수급			장기요양 등급판정					□ 등급 없음 □ 등급 있음
	만60~64세 신청자				차 상 위 계층여 부			□ 해당 □ 비해당
	노인일자리 참여경력							□ 2020년 신규 신청 □ 2019년 참여 □ 2018년 이전 참여 (계속참여신청서 □제출 □미제출)
	세대구성 (주민등록기준)							□ 경제적 능력이 없는 가족 동거 □경제적 능력이 있는 가족 동거 □ 노인부부 □ 노인독신 □ 기타
	신 청 프로그램							①	(수행기관명)				②		(수행기관명)
									(사업유형)						(사업유형)
									(프로그램명)						(프로그램명)
선택 기재 사항	최종학력							□ 무학 □초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸이상 * 참여 희망사업이 취약계층지원, 경륜전수활동인 경우 학력정보 기재
ㅇ 본인은 노인복지법 제23조, 제24조와 저출산고령사회기본법 제14조에 따라 노인 공익활동 참여를 위해 위와 같이 신청하며, 기재내용이 사실임을 확인합니다. ㅇ 본인은 참여제외 조건과 부정한 참여로 인한 제재사항(참여제한, 활동비 환수 등)을 충분히 숙지하였습니다.
년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 날인) 부산금정시니어클럽 보건복지부(한국노인인력개발원)
상담자 종합의견												년 월 일 상담자 성명 (서명 또는 날인)

* 접수기관(수행기관명)과 접수번호는 담당자가 작성

* 수행기관 담당자는 참여신청서 내 주민등록번호를 오기 하지 않도록 주의(예. 신청자의 배우자 주민번호를 기재하는 등)

※ 만 60~64세의 경우 차상위 계층인 경우만 사업참여 신청 가능하며, 만 65세 이상 기초연금 수급자 대기가 없는 경우에 참여자로 선발 가능

※ 참여신청자별 개인정보 수집․이용․제공 동의서 필히 작성

서식 2-3호    공익활동 참여 신청자 개인정보 수집･이용･제공 동의서

공익활동 참여 신청자에 대한 개인정보 수집･이용･제공 동의서

노인 공익활동 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집･이용･제공하고자 합니다. 내용을 상세히 읽으신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

개인정보 수집･이용 내역

구분		수집목적	보유기간
필수 정보	성명, 연락처(자택 또는 휴대폰, 비상연락처), 주소, 나이(만 연령)	노인일자리 및 사회활동 지원 사업 참여신청 제외자 구분, 참여자 선발점수 부여 및 활동 관리(부적격․부정수급 등), 맞춤형 일자리 제공, 대기자 관리, 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행 등	∙ 신청서 및 관련서류： 사업종료 후 5년까지 ∙ 노인일자리업무시스템에 등록된 데이터:사업종료 후 5년까지
	기초생활 수급자 여부 및 변동사항, 건강보험 직장가입 해당 유무 및 변동 사항, 기초연금 수급 여부 및 변동사항, 장기요양등급 판정 여부 및 변동사항, 차상위 계층 여부 및 변동사항, 세대구성,
	노인일자리 참여경력, 신청 프로그램

※ 고유식별정보(주민등록번호)는 노인복지법 시행령 제17조의3와 제26조에 의해 수집․이용 합니다.

※ 위의 필수정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 노인 공익활동 서비스 신청 (참여)에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 필수정보를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.                          □ 아니오, 동의하지 않습니다.

구분		수집목적	보유기간
선택 정보	최종학력	노인일자리 및 사회활동 지원 사업 참여자 선발 및 활동 관리(부적격․부정수급 등), 맞춤형 일자리 제공, 대기자 관리, 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행 등	∙신청서 및 관련서류：사업종료 후 5년까지 ∙노인일자리업무시스템에 등록된 데이터:사업종료 후 5년까지

※ 위의 선택정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부하더라도 노인 공익활동  서비스 신청(참여)에 불이익은 없습니다.

☞ 위와 같이 최종학력 정보를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.	□ 아니오, 동의하지 않습니다.

민감정보 처리 내역

구분	수집목적	보유기간
장기요양등급 판정 여부 및 변동사항	참여자 선발점수, 활동 관리(부적격․ 부정수급 등), 노인 일자리 및 사회 활동 지원사업 연구 수행 등	∙ 신청서 및 관련서류：사업종료 후 5년까지 ∙ 노인일자리업무시스템에 등록된 데이터:사업종료 후 5년까지

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 노인 공익활동 서비스 신청(참여)에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.	□ 아니오, 동의하지 않습니다.

년	월	일

신청인 성명	(서명 또는 날인)

부산금정시니어클럽

보건복지부(한국노인인력개발원)

노인복지법제23조의2 및 같은법 시행령 제17조의3, 제26조에 따라 “노인일자리 및 사회활동 지원 사업” 참여자 선발 및 선발 제외 대상자 식별, 참여자 관리(부적격․부정수급 방지 등)를 위해 타 공공기관에 제공하여 아래 정보를 조회 합니다.

사회보장정보원	참여자 선발：기초생활보장 수급 여부, 건강보험 직장가입 여부, 기초연금 수급 여부, 장기 요양등급 판정 여부, 차상위계층 여부 활동관리：기초생활보장 수급 여부 변동, 건강보험 직장가입사항 변동, 기초연금 수급 변동, 차상위계층 여부 변동, 장기요양등급 판정 변동, 주민등록번호 변경 (말소 등), 성명 변경, 교정시설 입․퇴소, 해외 출․입국
한국고용정보원	참여자 선발：타재정일자리 사업 참여 여부 활동관리：타재정일자리 사업 참여 여부 변동

서식 2-8호    공익활동 참여자 선발기준표

공익활동 참여자 선발기준표

번호	고려요소	배점항목		배점	득점	비 고
합 계				100
가	소득 인정액	단독 가구	0원	60		-
			0원 초과~5만원 이하	50
			5만원 초과~10만원 이하	40
			10만원 초과~15만원 이하	30
			15만원 초과~20만원 이하	25
			20만원 초과~25만원 이하	20
			25만원 초과~30만원 이하	15
			30만원 초과~35만원 이하	10
			35만원 초과~40만원 이하	5
			40만원 초과~	0
		부부 가구	0원	60		-
			0원 초과~10만원 이하	50
			10만원 초과~20만원 이하	40
			20만원 초과~30만원 이하	30
			30만원 초과~40만원 이하	25
			40만원 초과~50만원 이하	20
			50만원 초과~60만원 이하	15
			60만원 초과~70만원 이하	10
			70만원 초과~80만원 이하	5
			80만원 초과~	0
나	참여 경력	신규참여자*		5		*2019년 사업 미참여자는 신규 참여자에 해당
		해당없음		0
다	세대 구성	경제적 능력이 없는 부양가구와 동거하는 노인가구		5		*주민등록등본을 기준으로 세대구성 점수 배정
						<경제적 능력이 없는 가족의 기준> ①(노부모) 참여신청자가 직계존속과 세대를 같이하는 경우 ②(손자녀) 참여신청자가 18세 미만의 직계비속과 세대를 같이하는 경우 ③(장애인) 참여신청자가 ｢장애인고용촉진및직업재활법｣ 제2조제2호에 따른 중증장애인 또는 근로능력평가를 통해 시장･군수･구청장이 근로능력이 없다고 판정한 사람과 세대를 같이 하는 경우
		노인독신가구		3
		노인부부가구(2명)		1
		경제적 능력이 있는 가족과 동거하는 노인가구		0
라	활동 역량	보행 능력	양호 ≀ 미흡	15		*신청자가 면접장에 걸어 들어올 때와 나갈 때를 보고 판단
				12
				9
				6
				3
				0
		의사 소통	양호 ≀ 미흡	15		*신청자와 면담 시 말하기, 듣기 및 의사소통이 원활한지를 보고 판단
				12
				9
				6
				3
				0
마	만60~64세 차상위 자격	차상위 계층 해당		60		*노인일자리업무시스템을 통해 차상위 해당 여부를 확인. 차상위계층이 아닌 경우 공익활동 참여 불가 *다만, 참여자 선발은 만65세 이상 기초연금 수급자 중 대기자가 없는 경우만 가능
		해당없음(공익활동 참여불가)		0

※ 만 60~64세 차상위 계층의 사업참여 신청 가능하나, 만65세 이상 기초연금 수급 대기자가 없는 경우에만 선발 가능함.

※ 활동역량 선발점수가 0점인 경우, 참여제한 가능