서식 4-2호	시장형사업단 참여신청서(참여자용)

(앞면)

시장형사업단 참여신청서(참여자용)

[필수기재사항]							접수번호
성 명						전화 번호	자택
							휴대폰
주민등록번호			(만 세)
							비상연락처
주 소
기 초 생 활 수급자 여부	□ 해당 □ 비해당(의료급여 수급권자 2종 포함)
기 초 연 금 수 급 여 부	□ 수급 □ 미수급 □ 해당없음 (만 60 ~ 64세)
차상위계층 해 당 여 부	□ 해당 □ 비해당 ※ 60~64세만 해당
건 강 보 험 직 장 가 입 해 당 유 무	□ 해당(직장가입자) □ 비해당(지역가입자 및 피부양자) ※ 전년도 계속 참여자로, 해당 사업단 직장가입자인 경우 ‘비해당’ 선택
장 기 요 양 등급판정여부	□ 등급 있음( 급) □ 등급 없음 (✓)
세대구성 형 태	※신청자와 주민등록상 세대를 같이하는 경우에 노인독신가구 한하여 작성 ※경제적 능력이 없는 가족의 기준 노인부부가구 ① (노부모)신청자가 직계존속과 세대를 같이 하는 가족동거 경우 (경제적 능력이 없는 가족과 동거*) ② (손자녀)신청자가 18세 미만의 직계비속과 세대를 같이 하는 경우 가족동거 (경제적 능력이 있는 가족과 동거) ③ (장애인) ｢장애인고용촉진및직업재활법｣ 제2조 제2호에 따른 중증장애인 또는 근로능력평 가를 통해 시장･군수･구청장이 근로능력이 없다고 판정한 사람과 세대를 같이 하는 경우 기 타
참여희망 사업명	①			②				③
노인일자리 참여경력	□ 금년도 신규신청 □ 2019년 □ 2018년 □ 2017년 □ 2016년 □ 2015년

(뒷면)

외부교육 이수사항	교육과정명	교육기간	교육시행기관
경력사항	직장명	활동기간	담당업무
자격증 및 면허증	자격증	취득기관	취득년도

[선택기재사항]

최종학력	□ 무학	□초졸	□	중졸	□	고졸	□	전문대	졸	□	대졸	이상

ㅇ 본인은 노인복지법 제23조, 제24조와 저출산고령사회기본법 11조에 따라 시장형사업단 참여를 위해 위와 같이 신청하며, 기재내용이 사실임을 확인합니다. ㅇ 본인은 참여제외 조건과 부정한 참여로 인한 제재사항(참여제한, 보수환수 등)을 충분히 숙지하였습니다. 년 월 일 신청인 성명 (서명) (수행기관장) 귀하 한국노인인력개발원
상 담 자 종합의견
	상담자 성명	년	월	일	(서명)

서식 4-3호    시장형사업단 개인정보 수집･이용･제공 동의서

시장형사업단 참여 신청자에 대한 개인정보 수집･이용･제공 동의서

시장형사업단 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용하고자 합니다. 내용을 상세히 읽으신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집･이용 내역

구분		수집목적	보유기간
	성명, 전화번호(자택, 휴대폰, 비상연락처), 주소, 나이(만연령)	노인일자리 및 사회활동 지원 사업 참여신청 제외자 구분, 참여자 선발점수 부여 및 활동 관리, 맞춤형 일자리 제공, 대기자 관리, 노인 일자리 및사회 활동 지원사업 연구 수행 등	∙ 신청서 및 관련서류： 사업종료 후 5년까지 ∙ 노인일자리업무시스템에 등록된 데이터:사업종료 후 5년까지
필수 정보
	기초생활 수급자 여부, 건강보험 직장가입 해당 유무, 기초연금 수급 여부, 세대구성 형태
	노인일자리 참여경력, 참여희망 사업명, 외부교육 이수사항, 경력사항, 자격증 및 면허증

※ 고유식별정보(주민등록번호)는 노인복지법 시행령 제17조의3와 제26조에 의해 수집․이용 합니다.

※ 위의 필수정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 시장형사업단 참여 신청 (참여)에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 필수정보를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.                           □ 아니오, 동의하지 않습니다.

구분		수집목적	보유기간
선택 정보	최종학력	노인일자리 및 사회활동 지원 사업 참여자 선발 및 활동 관리, 맞춤형 일자리 제공, 대기자 관리, 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행 등	∙ 신청서 및 관련서류： 사업종료 후 5년까지 ∙ 노인일자리업무시스템에 등록된 데이터:사업종료 후 5년까지

※ 위의 선택정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부하더라도 시장형사업단 참여 신청 (참여)에 불이익은 없습니다.

☞ 위와 같이 최종학력 정보를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.                           □ 아니오, 동의하지 않습니다.

□ 민감정보처리내역

구분	수집목적	보유기간
장기요양등급 판정 여부	노인일자리 참여자 선발	∙ 신청서 및 관련서류： 사업종료 후 5년까지 ∙ 노인일자리업무시스템에 등록된 데이터:사업종료 후 5년까지

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 시장형 참여 신청(참여)에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.                         □ 아니오, 동의하지 않습니다.

년	월	일

신청인 성명	(서명 또는 날인)

부산금정시니어클럽

보건복지부(한국노인인력개발원)

노인복지법제23조의2 및 같은법 시행령 제17조의3, 제26조에 따라 “노인일자리 및 사회활동 지원 사업” 참여자 선발 및 선발 제외 대상자 식별, 참여자 관리(부적격․부정수급 방지 등)를 위해 타 공공기관에 제공하여 아래 정보를 조회 합니다.
사회보장정보원	참여자 선발：기초생활보장 수급 여부, 건강보험 직장가입 여부, 기초연금 수급 여부, 장기 요양등급 판정 여부, 차상위계층 여부 참여자 관리：기초생활보장 수급 여부 변동, 건강보험 직장가입사항 변동, 기초연금 수급 변동, 차상위계층 여부 변동, 장기요양등급 판정 변동, 주민등록번호 변경 (말소 등), 성명 변경, 교정시설 입․퇴소, 해외 출․입국
고용정보원	참여자 선발 : 타재정일자리 사업 참여 여부 참여자 관리 : 타재정일자리 사업 참여 여부 변동